WNIOSEK O NADANIE
TYTUŁU, ORDERU LUB ODZNACZENIA

Grodzisk, dnia 3 września 2010 r.

NALEŻY WYPEŁNIĆ STARANNIE WSZYSTKIE POLA

IMIONA I NAZWISKO WNIOSKODAWCY:
FUNKCJA WNIOSKODAWCY:
IDENTYFIKATOR WNIOSKODAWCY
HASŁO WNIOSKODAWCY
IMIONA I NAZWISKO KANDYDATA:
IDENTYFIKATOR KANDYDATA
FUNKCJA KANDYDATA:

OPIS ZASŁUG KANDYDATA UZASADNIAJĄCYCH NADANIE TYTUŁU ARYSTOKRATYCZNEGO LUB SZLACHECKIEGO ALBO ORDERU LUB ODZNACZENIA PAŃSTWOWEGO

WNOSZĘ O NADANIE KANDYDATOWI:

ŚWIADOMY CIĄŻĄCEJ NA MNIE ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA TO, BY OSOBY ZASŁUŻONE OTRZYMAŁY TO, CO IM SŁUSZNIE NALEŻNE, A NIEGODNI NIE OTRZYMALI ZASZCZYTÓW, UROCZYŚCIE ZARĘCZAM WŁASNYM HONOREM I DOBRYM IMIENIEM, ŻE ZGODNIE Z PRAWDĄ PRZEDSTAWIŁEM ZASŁUGI KANDYDATA, KTÓRY W MOIM NAJGŁĘBSZYM I NAJSZCZERSZYM PRZEKONANIU GODNY JEST ZASZCZYTU, O KTÓRY DLA NIEGO WNOSZĘ.

PODPIS WNIOSKODAWCY